14-17 Aprile 2010, Firenze
ASPETTI TERAPEUTICI e PROGNOSTICI
Un approccio terapeutico razionale può consistere in una differenziazione della terapia in base alla gravità della malattia. In questo senso, si possono distinguere forme di LES lievi e severe.
Le forme lievi di LES comprendono quelle prive di manifestazioni viscerali e con manifestazioni ematologiche modeste (possibile presenza di anemia, ma non di tipo emolitico; leucopenia non <3.000 cell/mm³; piastrinopenia non <100.000 cell/mm³). In queste forme è consigliabile utilizzare un farmaco antinfiammatorio ed un farmaco "di fondo".
I farmaci antinfiammatori più frequentemente utilizzati sono certamente i corticosteroidi (prednisone e metilprednisolone), per via orale, a dosi intermedie, con progressiva riduzione fino alla dose minima efficace per il controllo del quadro clinico. In alcuni casi, soprattutto per il controllo delle artralgie e per brevi periodi, possono essere efficacemente utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei. Come farmaco di fondo viene più frequentemente utilizzato un antimalarico di sintesi (idrossiclorochina). Tale farmaco si rivela particolarmente utile soprattutto per il controllo dell'interessamento cutaneo e dell'interessamento articolare.
In caso tale trattamento non sia sufficiente, in particolare per il controllo della sintomatologia articolare, può essere utile il ricorso ad un farmaco immunosoppressore, il methotrexate o la leflunomide. In alternativa, specie nelle forme a severo coinvolgimento cutaneo può essere indicato il trattamento con talidomide o dapsone. In caso di manifestazioni ematologiche resistenti alle terapie fin qui accennate, è indicato, invece, il trattamento con ciclosporina A o l'infusione di immunoglobuline per via endovenosa.
Il trattamento delle forme severe, contrassegnate soprattutto da coinvolgimento viscerale (soprattutto renale o neurologico) o da grave coinvolgimento ematologico (presenza di anemia emolitica; leucopenia <3.000 cell/mm³; piastrinopenia <30.000 cell/mm³), richiede l'uso di terapie più aggressive. In particolare, in queste forme può essere indicato l'uso di corticosteroidi per via orale ad alte dosi o per via endovenosa, con schemi di somministrazione a tipo pulse therapy. In aggiunta ai corticosteroidi, in queste forme sono indicati farmaci citostatici ed immunosoppressori. La ciclofosfamide per via endovenosa o per via orale è il farmaco citostatico largamente più utilizzato per indurre la remissione, in particolare nelle forme ad interessamento renale. Dopo l'induzione della remissione, verrà introdotta una terapia "di mantenimento" con altri farmaci immunosoppressori, come l'azatioprina, la ciclosporina A o il micofenolato mofetile. Quest'ultimo, secondo alcuni studi, è risultato essere efficace in misura pari alla ciclofosfamide anche nell'indurre la remissione di un interessamento glomerulonefritico in corso di LES.
Sono in corso di sperimentazione avanzata, infine, alcuni farmaci “biologici”, appartenenti al gruppo degli anticorpi monoclonali. Tali farmaci presentano un profilo di grande interesse, anche in merito alle prospettive future, per la capacità di indurre un ridotto numero di effetti collaterali, vista la notevole selettività di legame con le molecole bersaglio. Tra questi si segnala Rituximab, anticorpo anti-CD20, che agisce specificamente sui linfociti B CD20+ che risultano essere, come precedentemente illustrato, tra i maggiori protagonisti nella patogenesi del LES. Tale farmaco è, ad oggi, il più studiato per il trattamento del LES. Nonostante, tuttavia, i primi studi clinici abbiano dato buoni risultati, recentemente l’efficacia del farmaco è stata discussa da uno studio su ampia scala.
In merito alla gravidanza, risulta presente un rischio aumentato, rispetto alla popolazione generale, di aborti spontanei e nascite premature (soprattutto in pazienti con sindrome anticorpi antifosfolipidi secondaria) e di malformazioni cardiache, soprattutto a carico del sistema di conduzione cardiaco. Tuttavia, se la paziente presenta una malattia in fase di remissione, la gravidanza non pone generalmente problemi.
Infine, la prognosi della malattia risulta, ad oggi, nettamente migliorata rispetto al passato, anche nelle forme a coinvolgimento viscerale più impegnativo (neurologico e renale). Tale miglioramento dipende dalle progressive innovazioni diagnostiche e dall’efficacia delle terapie immunosoppressive di cui sopra. Risulta fondamentale per i pazienti affetti da LES, oggi come ieri, evitare l’esposizione al sole.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE