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LES

ASPETTI DIAGNOSTICI

 

Nel 1997 l'American College of Rheumatology ha proposto i criteri attualmente in uso per la diagnosi di Lupus Eritematoso Sistemico (TABELLA III).

E' possibile porre diagnosi di LES in presenza di almeno 4 di tali criteri, anche se non contemporaneamente presenti.

 

TABELLA III. Criteri ARA per la diagnosi di LES

 

CRITERI

1. Eritema malare (a farfalla)

2. Lupus eritematoso cutaneo discoide (LED)

3. Fotosensibilità

4. Ulcere orali

5. Artrite

6. Sierosite (pleurite; pericardite)

7. Nefropatia

8. Alterazioni neurologiche

9. Alterazioni ematologiche

10. Alterazioni immunologiche (fenomeno L.E.; anticorpi anti-DNA;

     anticorpi anti-Sm; falsa positività per la Lue )

11. Anticorpi ANA

 

Le fasi precoci della malattia sono spesso caratterizzate da manifestazioni del tutto aspecifiche, come febbre, astenia, dimagrimento, artralgie, mialgie. Talvolta, inoltre, anche in presenza di una o più manifestazioni d'organo compatibili con la presenza di LES, non è soddisfatto un numero di criteri sufficiente a porre diagnosi di certezza. Ulteriori elementi clinici diagnostici possono manifestarsi col progredire della storia naturale della malattia.

La presenza di autoanticorpi viene rivelata mediante immunofluorescenza indiretta su siero.

Gli ANA sono più frequentemente di classe IgG, ma possono appartenere alle classi IgM o IgA. All'immunofluorescenza sono evidenziabili numerosi pattern: diffuso o omogeneo (la fluorescenza interessa diffusamente tutto il nucleo); punteggiato o speckled (la fluorescenza evidenzia granuli sparsi nell'ambito del nucleo); nucleolare (la fluorescenza interessa i nucleoli). Altri pattern di fluorescenza meno frequentemente associati a LES non sono stati qui riportati. La presenza di ANA è frequente in pazienti affetti da LES, ma scarsamente specifico. Tali autoanticorpi possono infatti essere presenti in corso di varie altre patologie. La titolazione sierica, inoltre, riveste un'importanza fondamentale. Titoli inferiori a 1:160, infatti, sono da considerarsi non significativi.   

Gli anticorpi anti-dsDNA, come precedentemente ricordato, hanno un ruolo patogenetico importante. Tale  specificità anticorpale è presente nel 50-60% dei pazienti con LES ed è considerata di notevole importanza diagnostica nella pratica clinica. Anche la presenza di anticorpi anti-nucleosomi correla bene con l'attività di malattia a livello renale.

Nel gruppo degli autoanticorpi anti-ENA, precedentemente ricordati, alcune specificità rivestono una particolare importanza nel LES: anticorpi anti-Sm; anti SSA/Ro e anti SSB/La; anti-PCNA.

La presenza di anticorpi anti-fosfolipidi è invece correlata con un alto rischio di complicanze trombotiche.   

Nel siero di pazienti con LES può essere dimostrata la presenza di anticorpi anti-eritrociti (responsabili della presenza di anemia emolitica autoimmune), anti-piastrine (responsabili della presenza di piastrinopenia autoimmune), anti-linfociti (responsabili della presenza di linfocitopenia).

Frequentemente, nel siero di pazienti con LES si osservano: presenza di Lupus Anticoagulant (LAC), fattore reumatoide, crioglobuline, aumento degli indici di flogosi, ridotti livelli di complementemia (C3 e C4), in particolare nelle fasi di maggiore attività della malattia.

Un corretto approccio diagnostico non può naturalmente prescindere dalla valutazione dell'emocromo  e della possibile presenza di anemia, piastrinopenia e linfocitopenia.

In merito all'interessamento renale, sono considerate indagini da eseguire in prima istanza: esame chimico-fisico delle urine e del sedimento urinario; valutazione della funzionalità renale mediante dosaggio di creatininemia ed azotemia e valutazione di creatinina clearance e proteinuria; ecografia renale. In seconda istanza, in presenza di dimostrato interessamento renale in fase attiva, dovrà essere eseguita biopsia renale con studio istologico ed immunopatologico, per la valutazione del livello di danno a livello renale.

La presenza di interessamento cardiologico in coso di LES, viene indagata mediante elettrocardiogramma ed ECG delle 24 ore, ma anche mediante ecocardiogramma, per la valutazione di un possibile interessamento pericardico.

La valutazione della presenza di interessamento pleurico e polmonare si avvale fondamentalmente di esami di imaging (RX torace e TC torace) e di esami di tipo funzionale (prove di funzionalità respiratoria e test di diffusione del monossido di carbonio).

L'interessamento neurologico, sospettato in base alla presenza di manifestazioni cliniche (come ricordato precedentemente), deve essere indagato mediante RMN dell'encefalo ed eventualmente con  SPECT (tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo) cerebrale, elettroneurografia (per la valutazione della presenza di neuropatia periferica) e test neuro-psicometrici (per la dimostrazione della presenza e del livello di gravità di eventuali manifestazioni neuropsichiatriche).

La valutazione dell'artropatia può avvalersi, soprattutto in fase di diagnostica differenziale con altre cause di artropatia, di esami radiologici delle articolazioni, con la dimostrazione di forme di artrite non erosiva.

Il quadro cutaneo può essere meglio interpretato, invece, mediante l'esecuzione di lupus band test, che consiste nella ricerca, mediante immunofluorescenza diretta, di depositi di immunoglobuline e complemento a livello della giunzione dermo-epidermica. Tale test può essere eseguita su cute lesa o su cute sana, dopo fotoesposizione.

L'ampia variabilità dei quadri clinici presentati dai soggetti affetti da LES, ha reso necessaria l'elaborazione di alcuni indici di attività di malattia, che consentano una valutazione omogenea e confrontabile della gravità, della prognosi e della risposta alla terapia. Tali indici sono rappresentati principalmente dal Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), dall'European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM) e dal British Isles Lupus Assessment Group (BILAG). Tali indici si basano principalmente sull'attribuzione di una diversa importanza ai vari interessamenti in corso di LES, a seconda della loro gravità e influenza prognostica.  

Per un approccio diagnostico più completo al paziente con LES è inoltre talvolta utilizzato il Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index (SLICC-DI). Tale indice è volto principalmente a valutare la progressione della compromissione dei vari organi interessati dalla malattia.

Il Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36) infine, valuta la qualità di vita del paziente, mediante un questionario autosomministrato.  

 

 

 

 
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